國務院于1998年12月下發(fā)了《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)[1998]44號），部署全國范圍內(nèi)******推進職工醫(yī)療保險制度改革工作，要求1999年內(nèi)全國基本建立職工基本醫(yī)療保險制度。

基本醫(yī)療保險的含義： 就是當人們生病或受到傷害后，由******或社會 提供醫(yī)療服務或經(jīng)濟補償?shù)囊环N社會保障制度。

1．城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的框架是什么？
按照《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)[1998]44號）的要求，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度框架包括六個部分：

一是建立合理負擔的共同繳費機制。

基本醫(yī)療保險費由用人單位和個人共同繳納，體現(xiàn)******社會保險的強制特征和權利與義務的統(tǒng)一。醫(yī)療保險費由單位和個人共同繳納，不僅可以擴大醫(yī)療保險資金的來源，更重要的是明確了單位和職工的責任，增強個人自我保障意識。這次改革中******規(guī)定了用人單位繳費率和個人繳費率的控制標準：用人單位繳費率控制在職工工資總額的6%左右，具體比例由各地確定，職工繳費率一般為本人工資收入的2%。

二是建立統(tǒng)籌基金與個人帳戶。

基本醫(yī)療保險基金由社會統(tǒng)籌使用的統(tǒng)籌基金和個人專項使用的個人帳戶基金組成。個人繳費全部劃入個人帳戶，單位繳費按30%左右劃入個人帳戶，其余部分建立統(tǒng)籌基金。個人帳戶專項用于本人醫(yī)療費用支出，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承，個人帳戶的本金和利息歸個人所有。

三是建立統(tǒng)帳分開、范圍明確的支付機制。

統(tǒng)籌基金和個人帳戶確定各自的支付范圍，統(tǒng)籌基金主要支付大額和住院醫(yī)療費用，個人帳戶主要支付小額和門診醫(yī)療費用。統(tǒng)籌基金要按照“以收定支、收支平衡”的原則，根據(jù)各地的實際情況和基金的承受能力，確定起付標準和******支付限額。

四是建立有效制約的醫(yī)療服務管理機制。

基本醫(yī)療保險支付范圍僅限于規(guī)定的基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務設施標準內(nèi)的醫(yī)療費用；對提供基本醫(yī)療保險服務的醫(yī)療機構和藥店實行定點管理；社會保險經(jīng)辦機構與基本醫(yī)療保險服務機構（定點醫(yī)療機構和定點零售藥店）要按協(xié)議規(guī)定的結(jié)算辦法進行費用結(jié)算。

五是建立統(tǒng)一的社會化管理體制。

基本醫(yī)療保險實行一定統(tǒng)籌層次的社會經(jīng)辦，原則上以地級以上行政區(qū)（包括地、市、州、盟）為統(tǒng)籌單位，也可以縣為統(tǒng)籌單位，由統(tǒng)籌地區(qū)的社會保險經(jīng)辦機構負責基金的統(tǒng)一征繳、使用和管理，保證基金的足額征繳、合理使用和及時支付。
六是建立完善有效的監(jiān)管機制。

基本醫(yī)療保險基金實行財政專戶管理；社會保險經(jīng)辦機構要建立健全規(guī)章制度；統(tǒng)籌地區(qū)要設立基本醫(yī)療保險社會監(jiān)督組織，加強社會監(jiān)督。要進一步建立健全基金的預決算制度、財務會計制度和社會保險經(jīng)辦機構內(nèi)部審計制度。

這些內(nèi)容基本上確定了新的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的大致框架，奠定了將來統(tǒng)一中國制度的基礎，便于各地在制定改革方案時有所遵循，同時也給各地留下了因地制宜作出具體規(guī)定的空間。

2．哪些單位和職工必須參加基本醫(yī)療保險？

按照《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)[1998]44號）的規(guī)定，城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)（國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)等）、機關、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職工，都要參加基本醫(yī)療保險。這就是說，必須參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的單位和職工，既包括機關事業(yè)單位也包括城鎮(zhèn)各類企業(yè)，既包括國有經(jīng)濟也包括非國有經(jīng)濟單位，既包括效益好的企業(yè)也包括困難企業(yè)。這是目前中國社會保險制度中覆蓋范圍***廣的險種之一。

但對鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工、城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員是否參加基本醫(yī)療保險，******明確由各省、自治區(qū)、直轄市人民政府確定。這主要是考慮到對這部分人群管理的狀況和醫(yī)療保險本身的特殊性。如果硬性納入基本醫(yī)療保險，而管理能力又跟不上，則有可能導致醫(yī)療費用支出控制不住，增加基金超支的風險。

3．個人如何繳納基本醫(yī)療保險費？

首先，各統(tǒng)籌地區(qū)要確定一個適合當?shù)芈毠へ摀降膫€人基本醫(yī)療保險繳費率，一般為工資收入的2%。其次，由個人以本人工資收入為基數(shù)，按規(guī)定的當?shù)貍€人繳費率繳納基本醫(yī)療保險費。個人繳費基數(shù)應按******統(tǒng)計局規(guī)定的工資收入統(tǒng)計口徑為基數(shù)，即以全部工資性收入，包括各類獎金、勞動收入和實物收入等所有工資性收入為基數(shù)，乘以規(guī)定的個人繳費率，即為本人應繳納的基本醫(yī)療保險費。第三，個人繳費一般不需個人到社會保險經(jīng)辦機構去繳納，而是由單位從工資中代扣代繳。

4．如何建立基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人帳戶？

個人帳戶的注入資金來自于個人繳費和單位繳費兩部分：個人繳費的全部記入個人帳戶，單位繳費的一部分記入個人帳戶。單位繳費一般按30%左右劃入個人帳戶。但由于每個年齡段職工的醫(yī)療消費支出水平存在很大差別，因此在統(tǒng)籌地區(qū)確定單位繳費記入每個職工劃入帳戶比例時，要考慮年齡因素，確定不同年齡檔次的不同劃入比例。確定單位繳費劃入個人帳戶的具體比例，由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)個人帳戶的支付范圍和職工年齡等因素確定。

統(tǒng)籌基金的注入資金主要來自單位繳費部分。單位繳費用于劃入個人帳戶后剩余的部分即為統(tǒng)籌基金的資金。

5．參加基本醫(yī)療保險的職工死亡之后其個人帳戶如何處理？

職工個人醫(yī)療保險帳戶的本金和利息均歸職工個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。因此，參加基本醫(yī)療保險的職工死亡后，其個人醫(yī)療帳戶仍有余額的，可作為遺產(chǎn)，由其親屬按《繼承法》規(guī)定實施繼承。同時，其個人醫(yī)療帳戶臺帳、《職工醫(yī)療社會保險手冊》由醫(yī)療社會保險機構收回注銷。

6．參保職工就醫(yī)，如何按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇？

首先，參保人員要在基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構就醫(yī)、購藥，也可按******到定點零售藥店處購藥品。在非定點醫(yī)療機構就醫(yī)和非定點藥店購藥發(fā)生醫(yī)療費用，除符合急診、轉(zhuǎn)診等規(guī)定條件外，基本醫(yī)療保險基金不予支付。

其次，所發(fā)生醫(yī)療費用必須符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施標準的范圍和給付標準，才能由基本醫(yī)療保險基金按規(guī)定予以支付。超出部分，基本醫(yī)療保險基金將按規(guī)定不予支付。

第三，對符合基本醫(yī)療保險基金支付范圍的醫(yī)療費用，要區(qū)分是屬于統(tǒng)籌基金支付范圍還是屬于個人帳戶支付范圍。屬于統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費用，超過起付標準以上的由統(tǒng)籌基金按比例支付，******支付到“封頂線”為止。個人也要負擔部分醫(yī)療費用，“封頂額”以上費用則全部由個人支付或通過參加補充醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險等途徑解決。起付標準以下醫(yī)療費用由個人帳戶解決或由個人自付，個人帳戶有結(jié)余的，也可以支付統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)應由個人支付的部分醫(yī)療費用。

7．醫(yī)療保險參保職工如何選擇定點醫(yī)療機構？

根據(jù)勞動保障部等部門《關于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理暫行辦法的通知》（勞社部發(fā)[1999]14號）的規(guī)定，參保人員在獲得定點資格的醫(yī)療機構范圍內(nèi)，提出個人就醫(yī)的定點醫(yī)療機構選擇意向，由所在單位匯總后，統(tǒng)一報送統(tǒng)籌地區(qū)社會保險經(jīng)辦機構。社會保險經(jīng)辦機構根據(jù)參保人的選擇意向統(tǒng)籌確定定點醫(yī)療機構。

除獲得定點資格的專科醫(yī)療機構和中醫(yī)醫(yī)療機構外，參保人員一般可再選擇3至5家不同層次的醫(yī)療機構，其中至少應包括1至2家基層醫(yī)療機構（包括一級醫(yī)院以及各類衛(wèi)生院、門診部、診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務室和社區(qū)衛(wèi)生服務機構）。

參保人員對選定的定點醫(yī)療機構，可在1年后提出更改要求，由統(tǒng)籌地區(qū)社會保險經(jīng)辦機構辦理變更手續(xù)。

8．企業(yè)職工因患病來不及到定點醫(yī)療機構就醫(yī)******時能否報銷醫(yī)療費用？

根據(jù)勞動保障部等部門《關于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理暫行辦法的通知》（勞社部發(fā)[1999]14號）規(guī)定，參保人員應在選定的定點醫(yī)療機構就醫(yī)，并可自主決定在定點醫(yī)療機構購藥或持******到定點零售藥店購藥。除急診和急救外，參保人員在非選定的定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的費用，不得由基本醫(yī)療保險基金支付。因此，職工如患急病確實來不及到選定的醫(yī)院醫(yī)治，自己到附近的醫(yī)院診治，持有醫(yī)院急診證明，其醫(yī)藥費用，可由基本醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付。

9．什么是醫(yī)療期？對患病或非因工負傷職工的醫(yī)療期有何規(guī)定？

 根據(jù)原勞動部1994年發(fā)布的《企業(yè)職工患病或非因工負傷醫(yī)療期規(guī)定》的規(guī)定，醫(yī)療期是指用人單位職工因患病或非因工負傷而停止工作治病休息，用人單位不能解除勞動合同的時限。

原勞動部1994年發(fā)布的《企業(yè)職工患病或非因工負傷醫(yī)療期規(guī)定》，對醫(yī)療期主要有以下幾條規(guī)定：

1．企業(yè)職工因患病或非因工負傷，需要停止工作醫(yī)療時，根據(jù)本人實際參加工作年限，給予3個月到24個月的醫(yī)療期。實際工作年限10年以下的，在本單位工作5年以下的為3個月；5年以上的為6個月。實際工作年限在10年以上的，在本單位工作5年以下的為6個月；5年以上10年以下的為9個月；10年以上15年以下的為12個月；15年以上20年以下為18個月；20年以上的為24個月。

（2）醫(yī)療期3個月的按6個月內(nèi)累計病休時間計算；6個月的按12個月內(nèi)累計病休時間計算；9個月的按15個月內(nèi)累計病休時間計算；12個月的按18個月內(nèi)累計病休時間計算；18個月的按24個月內(nèi)累計病休時間計算；24個月的按30個月內(nèi)累計病休時間計算。

3．企業(yè)職工在醫(yī)療期內(nèi)，其病假工資、疾病救濟費和醫(yī)療保險待遇按照有關部門規(guī)定執(zhí)行。

4．企業(yè)職工非因工致殘和經(jīng)醫(yī)生或醫(yī)療機構認定患有難以******的疾病，在醫(yī)療期內(nèi)醫(yī)療終結(jié)，不能從事原工作，也不能從事用人單位另行安排的工作的，應當由勞動鑒定委員會參照工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標準進行勞動能力的鑒定（自2002年4月5日之后，按《職工非因工傷殘或因病喪失勞動能力程度鑒定標準（試行）》（勞社部發(fā)[2002]8號）執(zhí)行）。被鑒定為一至四級的，應當退出勞動崗位，中止勞動關系，辦理退休、退職手續(xù)，享受退休、退職待遇；被鑒定為五至十級的醫(yī)療期內(nèi)不得解除勞動合同。

5．醫(yī)療期滿尚未痊愈者，被解除勞動合同的經(jīng)濟補償問題按照有關規(guī)定執(zhí)行。

10．農(nóng)民工參加基本醫(yī)療保險嗎？

勞動和社會保障部《關于貫徹兩個條例擴大社會保障覆蓋范圍加強基金征繳工作的通知》（勞社部發(fā)〔1999〕10號）規(guī)定，農(nóng)民合同制職工參加單位所在地的社會保險，社會保險經(jīng)辦機構為職工建立基本醫(yī)療保險個人帳戶。農(nóng)民合同制職工在終止或解除勞動合同后，社會保險經(jīng)辦機構可以將基本醫(yī)療保險個人帳戶儲存額一次性發(fā)給本人。

11．農(nóng)村醫(yī)保補償范圍與標準？

大病補償：

1．鎮(zhèn)風險基金補償：凡參加合作醫(yī)療的住院病人一次性或全年累計應報醫(yī)療費超過5000元以上分段補償，即5001-10000元補償65%，10001-18000元補償70%。

2．鎮(zhèn)級合作醫(yī)療住院及尿毒癥門診血透、腫瘤門診放療和化療補償年限額1.1萬元。

住院補償：

1．報銷比例：鎮(zhèn)衛(wèi)生院報銷60%;二級醫(yī)院報銷40%;三級醫(yī)院報銷30%。

2．報銷范圍：

A．藥費：輔助檢查：心腦電圖、X光透視、拍片、化驗、理療、針灸、CT、核磁共振等各項檢查費限額200元;手術費(參照******標準，超過1000元的按1000元報銷)。

B．60周歲以上老人在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院，******費和護理費每天補償10元，限額200元。

門診補償：

1．村衛(wèi)生室及村中心衛(wèi)生室就診報銷60%，每次就診******藥費限額10元，衛(wèi)生院醫(yī)生臨時補液******藥費限額50元。

2．鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診報銷40%，每次就診各項檢查費及手術費限額50元，******藥費限額100元;二級醫(yī)院就診報銷30%，******藥費限額200元;三級醫(yī)院就診報銷20%，******藥費限額200元。

3．中藥發(fā)票附上******每貼限額1元。

4．鎮(zhèn)級合作醫(yī)療門診補償年限額5000元。

上面就是介紹補償范圍與標準，但是不是什么情況下都有補償，以下情況是不屬報銷范圍的：自行就醫(yī)(未指定醫(yī)院就醫(yī)或不辦理轉(zhuǎn)診單)、自購藥品、公費醫(yī)療規(guī)定不能報銷的藥品和不符合計劃生育的醫(yī)療費用;門診******費、出診費、住院費、伙食費、陪客費、營養(yǎng)費、輸血費(有家庭儲血者除外，按有關規(guī)定報銷)、冷暖氣費、救護費、特別護理費等其他費用;車禍、打架、******、酗酒、工傷事故和醫(yī)療事故的醫(yī)療費用;矯形、整容、鑲牙、假肢、臟器移植、點名手術費、會診費等;報銷范圍內(nèi)，限額以外部分。